为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，国家医保局等多部门日前联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》（以下简称《方案》），将在全国范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。近年来，随着门诊统筹政策落地，大部分地区实现普通门诊报销从无到有的转变，越来越多符合条件的定点零售药店被纳入门诊保障范围。在这样的背景下，部分医疗机构出于盈利目的，通过捏造病人、伪造病历等方式骗取医保基金。与此同时，在利益驱动下，门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品等虚假购药行为发生概率明显增加。因此，《方案》的出台，可以说正当其时、十分必要。

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　　以重点整治突破难点问题。整治医保基金乱象，必须重点关注群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。一方面，针对骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域以及重点药品、耗材，聚焦虚假就医、医保药品倒卖等高发行为，综合运用协议处理与行政处理，持续推进问题整改，督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。另一方面，重点打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线，更好满足群众“有病能就医，就医能报销”的民生需求。

　　以部门协同强化治理成效。医保基金监管工作量大、点多面广、任务繁重，需要坚持多维发力、协同治理，才能织密监管“防护网”。医保部门依法查处违法使用医疗保障基金的行为，检察机关依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，公安部门严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为……如此多措并举，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，加快形成综合监管态势，才能为专项整治工作的深入开展奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑，推进医保基金监管工作不断走深走实。

　　以技术赋能提升监管精度。大数据应用既提高了医保服务水平，也提升了基金监管能力。放眼当下，以全国统一的医保信息平台为依托，有效利用网络监管平台和大数据资源，充分运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。同时，结合大数据应用试点工作，加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。充分用好大数据平台，有针对性地开展大数据筛查分析，不放过可疑线索、不漏过可疑行为，实现监管效率、监管能力的持续提升。

　　一分部署，九分落实。医保基金监管是一项系统工程，责任重大、任重道远。继续保持打击医保欺诈骗保的高压态势，坚决遏制医保欺诈骗保案件普发、频发趋势，不断夯实医疗保障制度的“底座”，护卫人民健康的屏障必将更加坚固，人民群众也必将拥有更加美好的生活。

　　撰文 付云